臺中市石岡區客語能力認證獎勵禮券申請表

收件序號:

認證級別	□初級 □中級 □中高級 □高級
姓名	出生日期	身分證字號
年 月 日
戶籍地址
聯絡電話	手機： 市內電話：
e-mail
任職本區公教機構 單位名稱	機 關	職 稱

證明文件 （請勾選）	□本申請表1份 □客語認證合格證書影本1份 □本區區民請檢附身份證或戶口名簿影本1份 □任職本地公教機構教職員(含編制內、外人員) 請檢附在職證明文件影本1份
申請日期	申請人簽章
初審意見	複審意見

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收 執 聯 收件序號:

茲收到＿＿＿＿＿＿＿君申請「114年度客語能力認證獎勵禮券」申請文件____份。

收件人： 收件日期：

基本資料由申請人詳實填寫 請於申請期間(合格證書寄發日起30日內)提出申請，郵寄申請者以郵戳為憑。