臺中市石岡區公所員工公傷假報告書

申請人	單 位	姓名	（請簽章） 年 月 日
職 稱
傷病名稱
擬申請公傷假 起迄期間	自 年 月 日 時 分起 共 月 日 至 年 月 日 時 分止
發生原因 （請敘明經過）	時 間： 年 月 日 時 分 地 點： 佐證人員：□無佐證人員 □有，職稱： 姓名： (請證明人親自簽名) 發生經過：（請詳細敘明）
證明文件	1、公立醫院或全民健保特約醫院之診斷證明書。 2、上下班往返交通必經路線圖。 3、如係車禍意外者，應具警察機關開立之道路交通事故鑑定筆錄等相關文件。 4、未屬車禍事件者，應檢具直接送醫之掛號單據等足資證明送醫時間之相關佐證 資料。 5、其他：
單位主管	人事室	首長批示

※申請公假療養注意事項： （一）申請公假療養要件(均須具備)： （1）須因執行職務或上下班途中發生危險。 （2）因而導致意外受傷或猝發疾病。 （3）自辦公場所或上下班途中之事故發生現場「直接」送醫診療之事實。 （二）應檢附之證明文件： 1、擬具事件報告書：敘明事件發生時之人、事、時、地、物以及申請公傷假起迄時間。 2、診斷證明書：事發後直接送醫之公立醫院、全民健保特約醫院之證明。 3、若屬上下班途中發生車禍者：應具備請警察機關開立道路交通事故當事人登記聯單或道路交通事故鑑定筆錄等證明文件。 4、往返交通必經路線圖，倘非上下班途中發生車禍，或於辦公場所發生意外受傷或突發疾病者，尚須檢附見證人員證明文件。 （三）請假方式： 1、申請公傷假人員於事發當時應立即通知學校之處室主管及人事室人員，並依規定由其本人、同事或家屬親友，代辦請假手續。 2、依實際傷病情形酌給公假，每次最長以3個月為限（以醫院所開立期限為核給依據）例假日不扣除，其期限在2年以內。 （四）銷假上班：公假療養期滿應即依規定銷假上班。申請公傷假已屆滿二年之期限，仍不能銷假者，應依教師請假規則或相關規定辦理。 （五）經核准之公傷假案，爰於同一事由需再續請公假療養者，應另檢附醫院診斷證明提出申請。